葬儀のお花を全国の斎場へ手配注文できる葬儀生花専門。当日など急な葬儀 お花の手配も対応！料金15,750円│21,000円│31,500円。

---

供花ご注文フォーム

※●印は必ずご入力ください。

全国の葬儀斎場・ご自宅・集会所に葬儀用生花をお届けできます。
当日のお通夜お届けも可能。目安として12時頃までにご注文いただければ当日配達可能です。

通夜当日12時以降でも間に合う場合がございますのでお問合せください。

洋花・和（菊）の選択は葬儀の祭壇により決定いたします。弊社で確認いたします。

15,750円（税込）

21,000円（税込）

31,500円（税込）

○お届けする供花	葬儀場用　供花 ご自宅用　供花
○数
●名札のお名前	▲複数のご注文で、名札が違う場合は注文数分をご記入ください。 例）ネクスト病院第五病棟　スタッフ一同 　　ネクスト病院第五病棟　主任　田中　守

●氏名（漢字）
●氏名（ひらがな）
会社名	▲ご注文者様が法人・組織・団体の場合はご記入ください。 部署・役職名もご記入ください。 例）○○株式会社　営業部
○郵便番号	例）1500002（ハイフンなし）
●住所
●電話番号（１）	連絡がつきやすい番号をご記入ください。
電話番号（２）	その他連絡先をご記入ください。
●メールアドレス
●メールアドレス確認	▲確認のため、再度入力してください。

●ご葬家名
喪主様氏名
○通夜　日時	月 日 午後 午前 　 時 分 〜
○告別式　日時	月 日 午後 午前 　 時 分 〜
●お届け先名称	▲斎場名または個人宅名をご記入ください。 例）○○斎場　△△家宅
○お届け先住所
お届け先電話番号

○振込方法	銀行振り込み 郵便振替 ※請求書がお手元に届いてから7日以内にお振込みをお願いします。 振込み手数料はお客様のご負担でお願いします。
○請求書の送付方法	郵送 メール

ご注文者様と同様 ご請求先がご注文者様と同じ場合はご記入は不要です。
ご請求先名（社名等）
●氏名（漢字）
●氏名（ひらがな）
●郵便番号	例）1500002（ハイフンなし）
●住所
●電話番号

　　　　　　　　

---

---

---

Copyright (C) 葬儀お花お届け便 All Rights Reserved.